同学家长：

为了学生的身心健康，能在学校愉快地学习，防止意外事故的发生，现对每位学生进行慢性病登记，如您的孩子有以下疾病请在后面打“√”（以病历卡为准，附带复印件）身体健康无任何疾病也打“√”：

1、            哮喘（   ）

2、            心脏病（   ）

3、            肾脏病（   ）

4、            高血压（   ）

5、            过敏疾病（对什么过敏请注明）（   ）

6、            身体极度虚弱（体质极差）（   ）

7、            糖尿病（   ）

8、            肝炎（   ）

9、            胃溃疡（   ）

10、        肺结核（   ）

11、        癫  痫（   ）

12、        无任何疾病（  ）

谢谢您的配合，请您填好后下周一交给班主任，家长签名：__________

浦东新区特殊教育学校卫生室

2011.9